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Ficha de inscripción

 
Les recomendamos prestar atención en la ficha de inscripción a los datos que solicitamos. La inscripción se cerrará el 22 de mayo de 2011, a los fines organizativos.

 
 
FICHA DE INSCRIPCIÓN:


Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………………..…

Nº de Pasaporte o documento: …………………………………………………………….……..

Monja…..…..   Religiosa…..….   Fraile….……  Laica….……  Laico…….…  MJD…..…..….

Nombre de la entidad de la familia dominicana:………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento: día………….. mes…………. año……….. 

Domicilio:……………………………………………………………………………….………………

Ciudad:……………………………………….  País:…………………………………………………

Código postal:…………………Teléfono (con código Internacional)…………………………

Correo electrónico:…………………………………………………………………………………..

Trabajo pastoral y/o profesional que realiza:……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………………………………………………………..

Disciplina artística a la que se dedica ……………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………

¿Desde qué año se dedica al arte? ………………………………………………..………………

 
*   Sondeo de participación en talleres durante el Encuentro: marque  solo cuatro  opciones  en los cuales le gustaría participar:

 
Grabado           
Pintura          
Danzas andinas           
Artesanías: títeres de dedo tejidos          
Música          
Poesía          
Escultura en barro          
Técnicas audiovisuales          
Mural          
OTROS (sugerir)         

*      ¿Estaría dispuesto a animar alguno de los talleres durante el Encuentro?  (sólo una  tarde) si …… no..…..
Cuál…………………………………………………………………………………………………


*      Anexe un breve relato de su historia personal y de su dedicación al arte (no más de una página)

*    ¿Estaría dispuesto a colaborar en el registro visual del Encuentro, con fotos y/o video durante el evento?

            Si ...........    NO ...........


*      ¿Desea exponer alguna obra de arte en el Encuentro? SI ………  NO ……….

En caso afirmativo, anexar el detalle  de las mismas: cantidad, dimensiones y características.


*      Le pedimos por favor nos envíe junto con esta ficha:
          1. Una foto digital de su persona:
          2. Una foto de alguna obra que desee compartir o un escrito breve en caso que se dedique a la literatura.

Especificar si necesita dieta de alimentación para considerar en la Organización…
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¿Le es imprescindible tener habitación individual?…………………………